目的通过分析无抽搐电休克治疗不良事件的分类及发生的原因,探讨如何避免无抽搐电休克治疗不良事件的发生,为制定相应防范措施,减少不良事件提供依据.方法回顾性分析某三级甲等精神病专科医院上报的34起无抽搐电休克治疗不良事件,对不良事件分类及发生原因进行分析.结果34起不良事件中,治疗后跌倒和冲动(9起,占26%),麻醉后引起碰伤(8起,占24%).发生的主要原因为人员因素,共26起,占76%;17起主要不良事件中,低年资护士占了16起.结论资历较低的护士在评估及操作方面存在明显不足.要重视对护理人员的培训,特别是低资历护士的专业培训,加强无抽搐电休克治疗的评估,规范操作,加强与患者或家属的沟通;不断完善管理制度和管理流程,合理配置医院设施设备,从而有效地减少不良事件的发生,提高患者安全目标管理.