目的分析手术患者安全事件发生的原因及特点,为加强护理安全管理,制定相应的防范措施提供依据.方法采用《手术室护理质量指标评价表》对照跟踪的方法,采集2010年发生的94起手术患者安全事件,分析事件种类和原因.结果安全事件种类有:风险意识淡薄,缺乏有效沟通和交流,培训不到位、业务欠熟悉,规章制度执行不力,超负荷工作等,具体表现为:手术患者信息填写错误、病理标本信息错误或延缓送检、器械准备不足、器械零部件丢失最终找回等.结论加强手术安全意识和责任意识教育,建立科学培训机制和有效的沟通机制,完善制度,建立长效安全防范机制是降低手术患者安全事件发生率的有效途径.