目的：运用品管圈降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率。方法成立品管圈小组，确定研究主题，制定目标值，调查分析影响术后自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的因素主要有：胶布卷曲、松脱，衔接处接头未旋紧、未固定。确定4个真因：护士镇痛泵知识缺乏；缺乏宣教资料及镇痛泵交接流程；健康教育不到位；胶布材质的选择及固定不当。针对真因制定和落实整改措施：如加强理论知识培训，制作镇痛泵使用须知及规范自控硬膜外镇痛泵交接流程，更换固定的胶布及方法，应用临床路径对患者及家属进行健康教育。结果开展品管圈活动后，本医院自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率由活动前的15%降低至2%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论开展品管圈活动降低了自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的发生率。