目的 了解某三级甲等医院住院药房片剂口服药摆药差错,并分析原因,提出相应对策.方法 回顾性分析2017年5月5日—6月4日某三级甲等医院内科24个病区住院药房取药记录,统计各类摆药差错.结果 住院药房片剂口服药摆药差错原因主要为停止医嘱信息未获取、摆药机摆药错误、碎药、人工加药错误、医嘱不规范.结论 从摆药差错入手加强护理部、药剂科、医务处、信息科等相关多部门协作使整体流程更顺畅;进一步优化摆药模式;药师口服药摆药过程查对制度落实需进一步加强;开展新入科医师书写医嘱规范化培训.以期降低摆药差错事件发生率,减少药物浪费,保证患者用药安全.