目的 探讨瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用及效果.方法 应用瑞士奶酪模型对14例次输液泵用药不良事件进行回顾性分析,从组织管理、不安全监管、不安全行为先兆及不安全的操作行为等方面分析原因,制定并落实改进措施,比较分析干预前后的实施效果.结果 应用瑞士奶酪模型前后输液泵用药不良事件发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05),发生率由4.68‰下降到1.20‰.结论 应用瑞士奶酪模型进行输液泵用药不良事件管理能有效降低用药不良事件发生率,有助于管理者转变不良事件管理方式,重视系统缺陷管理,提升患者安全.

Objective To investigate the effects of Swiss Cheese Model in adverse event management of medication via infusion pump. Methods A retrospective analysis on 14 adverse events of medication via infusion pump was conducted. Root causes of these adverse event