目的 应用国际医疗认证联合委员会评审标准,分析90 起护理不良事件发生的类别、原因和时间特点,以制定有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.方法 依据国际医疗认证联合委员会(Joint Commission International,JCI)对医院安全与规范化管理的相关要求,对2010 年1 月-2011 年9 月上报的90 起护理不良事件进行回顾分析.结果 护理不良事件主要发生在药物管理和使用、员工资格和教育方面;排前3 位的不良事件类别依次是输液类、药物类和标本类;交接班时间段是不良事件高发的时间段;低年资护士是护理不良事件的高风险人群.结论 需依据JCI 相关要求,加强员工的在职教育和培训;完善临床药物派送系统和加强查对制度的落实;尽快改变排班模式,根据需求弹性排班,尽量减少护士交接班次数,并规范护士交接班流程;完善科室常见病种的护理常规及操作指引,尽量从系统的根源避免护理不良事件的发生,提升医院管理品质,推进医院向国际化市场发展.