报道1例食管手术患者术前留置胃管误入气管,通过分析胃管误入气管的原因:入院后患者CT增强提示食管上段管壁不均匀增厚,病理侵犯范围广,增生明显,给留置胃管带来了极大困难;患者术前做过胃镜、食道钡餐造影,对留置胃管存在紧张、恐惧的心理;护士不了解胃管误入气管的原因及未掌握其防范对策,不能正确指导患者配合置管.从中启示:食管疾病患者有不同程度食管狭窄或食管不完全梗阻,留置胃管时需准确评估患者病情,选用合适的插管方法;准确判断胃管位置;掌握胃管误入气管的不典型表现的细节等.建议精神高度紧张不能很好配合且食道狭窄部位偏上段的患者,不要在病房留置胃管.